お申し込みフォーム

Application Form

簡易土壌汚染リスク定量評価 お申し込みフォーム

  • 記入
  • 確認
  • 完了
  • 決済

    (必須) マークの項目は、必須入力です。(※営業・販促目的の入力はご遠慮ください)

    ご依頼主様情報

    お名前 (必須)

    全角で入力してください

    フリガナ (必須)

    全角カナで入力してください

    メールアドレス (必須)

    半角英数で入力してください

    メールアドレス再入力 (必須)

    半角英数で入力してください

    電話番号 (必須)

    ハイフンありでご記載ください

    FAX

    会社情報

    会社名 (必須)

    部署

    役職

    会社住所 (必須)

    英数字は半角でご記載ください

    郵便番号

    都道府県

    市区町村番地

    ご依頼案件情報

    評価数量(地積) (必須)

    報告書の宛先名 (必須)

    備考

    最大1,000文字

    必要書類 (必須)

    以下の書類をアップロードしてください

    評価命令・物件目録(競売評価の場合)/住宅地図(対象地囲み)/土地謄本、建物謄本/公図/求積図/建物図面/その他(写真等)

    ※最大10ファイルまで一括選択可能です。
    1ファイルのサイズ上限は10MBです。
    お手数ですが、容量が大きいファイルは、お問い合わせ用の下記メールアドレスへ添付送信をお願いいたします。
    ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。

    プライバシーポリシー (必須)

    ご入力いただきましたお名前、ご住所などの個人情報(以下個人情報)は、お申し込みいただいた目的以外には使用いたしません。個人情報は、法令で定められた場合を除き、個人の同意なく第三者に開示することはありません。また、第三者がお客様の個人情報に不当に触れることがないよう、合理的な範囲内で、厳重に管理いたします。詳しくは栗田工業のプライバシーポリシーをご覧ください。

    ご確認事項(クリタグループの方針に基づく反社会的勢力の排除について) (必須)

    ランドソリューション株式会社は栗田工業株式会社の業務方針および関連規定に基づき反社会的勢力との一切の関係を排除する方針を徹底しています。そのため、以下の内容をご確認いただき、ご同意のうえチェックをお願いいたします。

    お申し込みに関する重要事項

    当サービスの料金は税込み55,000円(税抜き50,000円)です。お支払い方法はクレジット決済または銀行振込み(振込み手数料はお客様負担)となります。商品の性質上、返品・キャンセルはお受けできません。その他詳細は、特定商取引法に基づく表記をご確認ください。

    入力内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

    ご依頼主様情報

    お名前

    フリガナ

    メールアドレス

    電話番号

    FAX

    会社情報

    会社名

    部署

    役職

    会社住所

    ご依頼案件情報

    評価数量(地積)

    報告書の宛先名

    備考

    必要書類


    お電話・FAX・E-mail
    によるお問い合わせ